当抑郁遭遇脊髓损伤：抗抑郁药使用建议 | 指南共识
脊髓损伤（SCI）是中枢神经系统的严重损伤，多源于交通伤、坠落伤、暴力或运动。脊髓一旦发生损伤、坏死，恢复的可能性较小。脊髓损伤患者群体出现各类精神问题的风险显著高于一般人群；指南建议，应针对所有脊髓损伤患者筛查重性抑郁。
近日，全球脊髓损伤领域权威机构——美国脊髓损伤协会（ASIA）发布了新版《成人脊髓损伤患者精神健康障碍、物质使用障碍及自杀的管理：医务人员临床实践指南》，旨在对15年前发布的旧版本进行更新，以反映近年来的研究成果，更好地指导临床工作。
指南全文共73页。以下简要介绍脊髓损伤患者伴发抑郁的药物治疗建议。
数据显示，脊髓损伤伴发抑郁的患者更倾向于在康复机构或其他医疗机构治疗抑郁，而不愿意被转诊至精神专科接受抗抑郁治疗。此外，这一患者群体似乎更倾向于使用抗抑郁药或个体心理咨询，而不太愿意接受团体心理治疗。
此外，积极治疗脊髓损伤患者当前存在的可能恶化抑郁的临床状况，如使用普瑞巴林积极治疗慢性神经病理性疼痛，以及治疗甲状腺功能减退症或阻塞性睡眠呼吸暂停，均有助于在使用抗抑郁药之外改善患者的抑郁症状。
一项高质量的随机双盲安慰剂对照研究显示，针对一组脊髓损伤病程平均为11年的患者，文拉法辛缓释剂型（平均剂量186mg/d）可显著改善抑郁心境、快感缺乏、自罪、精神运动性迟滞或激越、精神焦虑等。此外，文拉法辛缓释剂型还可显著减轻脊髓损伤患者的伤害感受性疼痛，同时不增加痉挛。
由于缺乏针对其他抗抑郁药的高质量随机对照研究证据，本指南目前难以给出循证学治疗流程。然而，基于来自非随机对照研究的知识，以及针对其他人群指南及荟萃分析的信息，针对脊髓损伤患者伴发的抑郁，药物治疗方面可参考以下建议——
①
总体而言，SSRI和SNRI可能是耐受性最好的抗抑郁药；然而对于脊髓损伤患者而言，SSRI中的氟西汀应慎用——个案研究数据显示，氟西汀可能升高脊髓损伤患者发生痉挛的风险，而痉挛是脊髓损伤最常见的并发症之一。
鉴于来自其他人群的信息显示SSRI与SNRI疗效接近，针对脊髓损伤患者处方抗抑郁药应基于副作用、药物相互作用、既往治疗史，以及患者个人偏好。
②
脊髓损伤患者常同时联用多种药物，选择抗抑郁药时应考虑QTc间期延长的风险，尤其是西酞普兰与其他致心律失常药物联用时。
除QTc间期延长之外，脊髓损伤患者联用多种药物时还存在5-HT综合征、痉挛加重、激越等风险，尤其是患者正在使用间接或直接拟交感神经药物时。
③
三环类抗抑郁药不仅可导致困倦，还存在抗胆碱能副作用，进而加重与脊髓损伤相关的一系列症状，包括低血压、便秘、尿潴留等，故此类药物应慎用于脊髓损伤患者。
④
其他抗抑郁药，如安非他酮、米氮平、伏硫西汀、维拉唑酮等，尚未在脊髓损伤患者中得到系统的研究。
⑤
用于脊髓损伤患者时，抗抑郁药的起始剂量应为常规起始剂量的一半，加量速度也应为常规加量速度的一半。
⑥
尽管起始剂量较低，加量速度较慢，但为获得最佳的疗效，抗抑郁药用于脊髓损伤患者时的目标剂量及使用该剂量的时长（如，6-8周）与非脊髓损伤患者相似。
⑦
疗效及副作用监测至少应遵循美国医疗服务效果数据及信息收集系统（HEDIS）的要求，而且可能需要更频繁，因为躯体状况复杂的患者更容易出现药物不良反应。
⑧
如果脊髓损伤患者伴发的抑郁对抗抑郁药治疗反应不佳，应考虑：1. 重新评估诊断；2. 换用另一种抗抑郁药；3. 联用其他药物或心理治疗；4. 电休克治疗，或重复经颅磁刺激（rTMS）。
文献索引：Bombardier CH, Azuero CB, Fann JR, Kautz DD, Richards JS, Sabharwal S. Management of Mental Health Disorders, Substance Use Disorders, and Suicide in Adults with Spinal Cord Injury: Clinical Practice Guideline for Healthcare Providers. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2021 Spring;27(2):152-224. doi: 10.46292/sci2702-152. PMID: 34108836; PMCID: PMC8152173.
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